טופס הרשמה לתוכנית הטיפולית

עמותת תומי

 

           

שם הילד____________  שם המשפחה____________________

תאריך לידה___________

שם האב_____________  שם האם_______________________

שמות האחים                     גיל

_______________          ____

_______________          ____

_______________          ____

_______________          ____

_______________          ____

 

 

כתובת_________________________  עיר________________

מיקוד__________

מספר טלפון- בבית_____________  בעבודה_________________

מספר פקס_______________  מספר טלפון נייד_______________

דואר אלקטרוני________________

 

 

אבחון (אם קיים)_______________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

 

מתי שמתם לב שלילדכם יש בעיית התפתחות?__________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 מה הטיפול שקיבל ילדכם עד היום (גן, בבית וכדומה)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

 

 

איזה התנהגויות אתם מעונינים להגביר/לשפר?____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

 

איזה התנהגויות אתם מעונינים להפחית?________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

נא לשלוח ל-   עמותת תומי- תקווה ומשאבים יחדיו

אחימאיר 10/24 תל- אביב 69494

טלפון: 6437398 - 03